İSTAHED Aile Hekimliği Uygulama
Yönetmeliği

Değerlendirme Toplantısı

Hukuk Komisyonumuz Cumartesi gün
boyu yönetmelik üzerinde çalıştı.

25.01.2013 Cuma günü
258539 sayılı resmi gazetede yayınlanan Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliğini
tartışmak üzere Cumartesi günü buluştuk. Hukuk komisyonu üyelerimiz ve gönüllü
katılımcılar dernek merkezinde tüm gün boyu süren çalıştayda ilgili genelgeyi
değerlendirmişlerdir.

Yönetmelik nedir?

Yönetmelikler kanunların ve tüzüklerin uygulanmasını
sağlamak üzere ve bunlara aykırı
olmamak şartıyla çıkarılan , düzenleyici kuralları içeren
hukuki metinlerdir

Yönetmelik bize yön
verir, nasıl bir çalışma planı içinde olacağımıza dair bize fikir verir.
Yönetmelik işimizin özü değildir, bize gelen bir anneyi nasıl
karşılayacağımızı, tansiyonu nasıl tedavi edeceğimizi söylemez, aile hekimliği
uygulama araçlarımızı belirlemez.

Sahanın sesini dinledik, duyurmak
için tüm iletişim kanallarını kullandık.

Çalıştaylarda,
toplantılarda, görüşmelerde, bildirilerde, eylemlerde, sosyal medyada, meydanlarda,
dilekçelerde, davalarda yani tüm iletişim yolları ile sözümüzü söylemeye
çalıştık. Yönetmeliği hazırlayanlar sözümüzü dinlemiş mi gördük.

Hastanede acil nöbeti meğer birinci
basamak hizmetiymiş.

Mesela adli nöbet ya da
acil nöbetleri konusunda belirsizlik vardı giderilmiş, artık defin, adli ve
acil nöbetleri birinci basamak hizmeti olmuş.

Nöbetlerle birlikte bazı
yerlerde haftalık 70 saati bulabilecek çalışma riski yaratılmış. Poliklinik
saatlerini belirleme hakkımız elimizden alınmaya çalışılarak ; işimizi hakkı
ile yapmamızı sağlayan, bize soluk aldıran çalışma düzenlerimiz yerle bir
edilmiş, önümüzü açan uygulamalar özgürlük alanları kısıtlanmaya başlamıştır.

 

Yeni yönetmelikle oluşan genel algı; sistemden işleyiş olarak nöbetler ve poliklinik saatlerinin
ayrılmaması maddesi ile uygulamada geri dönüş sinyalleri alınmış.

Ayrıca Eğitim AHB ler
konusu; belirsizliğe bırakılarak disiplinin gelişimine yönelik bu düzenleme, ne
yazık ki sahada çalışan hekimler için hak kaybı endişesi yaratmıştır. Sadece bu
örnek bile sahanın sözünün duyulması için yeterlidir.

Yeni demirbaş standardı
ile alınması gereken nebülizatör, defibrilatör, glukometre,ısı takip sistemleri..vs
gibi malzemeler de hak edişlerimizden ciddi kayıplara neden olacaktır.

 

Mahkemelik olduğumuzda evladımız olsa yüzümüze bakmaz

Şiddet
uygulayan, uygulamaya çalışan hastalar sahanın çalışma azmini tümden yok
ediyor. Sadece aile hekimliği değil tüm sağlık ortamı bu zehirli hava ile
ölüyor. Bu haldeyken bile bize bağırıp çağırmaya, işimizi öğretmeye kalkan
hastaya doğru kapıyı göstermenin yolu artık mahkemeden geçirilmiş. Sözümüzün
geçerliliği danıştay kararlarının ardına bırakılmış. Oysa mahkemelik
olduğumuzda zaten evladımız olsa yüzümüze bakmaz.

Biz daha iyi aile hekimliği için çalışmaya devam ediyoruz

Sahada çalışan
bizler gözlerimizin içine bakan anneler, çocuklar, amcalar, teyzeler için yani
bize ihtiyacı olduğunu bildiğimiz, bizi ailelerinden gören hastalarımız için
aile hekimliğini savunmaya devam ediyoruz. İdarecilerin başka öncelikleri, sorunları
olabilir, bizim önceliğimiz aile hekimliği.

Neden itiraz ediyoruz

Çünkü biz
halen aile hekimliğinin geleceği için, mesleğimiz için umudumuzu koruyoruz.
Elimizdeki gücü biliyoruz, sahada dokunduğumuz insanların gözlerinde sözlerinde
daha iyi çalışmak için gerekli motivasyonu görüyoruz. Özgür çalışma alanımızın,
iş güvencemizin, mesleki huzurumuzun, bu memleket için daha sağlıklı ve güvenli
bir hayatın yolu olduğunu biliyoruz. Sadece sağlık sorunları değil, şiddetten,
cehalete, yoksulluğa ülkemizin pek çok sorununa dokunabileceğimizi, daha mutlu
ve sağlıklı bir ülke için katkımız olabileceğini biliyoruz.

Aile hekimliğinin özünü savunuyoruz

Biz sahada
çalışanlar, teknik direktörümüzün sözü farklı olsa da bu oyunu kazanmak
istiyoruz. Hayal kırıklığımıza neden olan da bu, itirazımız da bunun için. Daha
iyi hekimlik için çalışmaya devam ediyoruz.

TSM ve İHSM’yi de bizimle birlikte sahaya çağırıyoruz

Sahada
çalışanlar, sahada olanlar sadece bizler değiliz. Tecrübemiz yönetmeliğin ilden
ile, ilçeden ilçeye farklı yorumlanabildiğini gösteriyor. Bu tecrübe ile
yönetmeliği ilçe temsilcilerimizle, üyelerimizle hem ilçe düzeyinde hem de il
düzeyinde görüşeceğiz. Elimizdeki yönetmeliği daha etkin aile hekimliği için
nasıl yorumlayabiliriz çalışmaya devam edeceğiz. İHSM ve TSM’deki
meslektaşlarımızın da bizler gibi sahanın sorunlarını gördüğünü yaşadığını
biliyoruz. İstanbul halk Sağlığı Müdürlüğü’nün de , yönetmeliği aile
hekimliğinin daha iyi uygulanması için yorumlayacağını tahmin ediyoruz. Bunun
için birlikte çalışmak istiyoruz.

Sizin katkılarınızı bekliyoruz

Aşağıda Hukuk
komisyonumuzun önceliklediği maddeleri görebilirsiniz. Tüm yönetmeliği madde
madde inceledik ve öncelikli bir yol haritası planladık. İSTAHED olarak sizin
katkınızla yolumuzu açacağız.

 

Yönetmelik maddeleri
üzerine yorumlarımız

1.                
Madde 8-(2) Sağlık hizmeti sunumu
sırasında meydana gelen şiddet olayının adli veya mülki idare makamlarınca
verilen belgeyle belgelendirilmesi durumunda, aile hekimi veya aile
sağlığı elemanına şiddet uygulayan kişinin müdürlükçe mevcut aile
hekiminden kaydı silinir.

Şiddetin
önlenmesine yönelik bürokrasinin azaltılması için TSM ve İHSM ile görüşeceğiz. ASM de tutulan tutanağın, karakol veya
savcılığa verilen şikayet dilekçesinin evrak kayıt numarasının aile hekimine
kayıtlı kişinin silinmesi için yeterli olmadığı,  adli veya mülki idare amirinin vereceği belge
ifadesiyle, belgeyi kaymakamlık, karakol vs kimin vereceğini, nasıl bir belge
isteneceğini, belgeyi istemek için nasıl bir yöntem izleneceğini,  İstanbul Halk Sağlığı Kurumuna İSTAHED yazılı
olarak sormalıdır.

2.                
Madde
4 (l) bendinde aile hekimlerinin mevzuatta resmi hekimlerin vereceği
raporları ve belgeleri düzenleyeceği ama raporlar konusunda belirsizlikler ve
mevzuat eksikliklerinin devam ettiği görülmüştür. Konuyla ilgili Resmi
hekimlerin tüm görevleri aile hekimine verilirken hala aile hekiminin çalışma
statüsünün belirsiz olduğunu hatırlatmak istiyoruz, biran önce ilgili mevzuat
düzenlenmeli, sahanın görüşü alınarak bu konu netleştirilmelidir. 

3.                
Madde
6 (3) de gezici, yerinde hizmet veren aile hekimlerini, gezici veya yerinde
hizmet bölgesine ulaşmaları için yolda geçen sürenin gezici hizmet
süresinden çıkarıldığı ve gezici hizmet süresi azaltılmış görünürken aile
hekiminin mesaisinin artacağı,

4.                
Aşıların  eski yönetmelikte olduğu gibi TSM tarafından
aile hekimini ulaştırılmasının gerektiği,

5.                
Çalışma
saatlerinin aile hekimi tarafından belirlenmesi yerine, müdürlüğün onayı için
teklif edileceği, çalışma saatlerinin ASM binasının dış tarafından
görülebilecek şekilde asılması gerektiği, bir önceki yönetmelikte bulunan
poliklinik saatlerinin ayrıca ilan edileceğine yapılan vurgunun yeni
yönetmelikte yer almadığı görülmüştür. Hizmetin aksamaması ve toplumun hizmete
ulaşmada aksaklık yaşanmaması için, hizmetin kapsamı, niteliği, süresi
konusunda halkın bilgilendirilmesinin önemi sağlık idaresi tarafından da
bilinirken, bu amaçla kamu hizmet envanter tabloları hazırlanırken, aile
hekiminin görev tanımındaki poliklinik dışındaki diğer işleri ne zaman
yapacağı, poliklinik hizmetini hangi saatler arasında yapacağı konusunda
toplumu bilgilendirmeyi öngören bir önceki yönetmelik maddesinin niçin iptal
edildiği anlaşılamamıştır.Buna rağmen poliklinik
saatlerini ayırmak poliklinik dışı aile hekimliği işlerimizi yerine getirmek
için vakit bulma açısından elzemdir, yönetmelikte engelleyici bir madde
bulunmadığından poliklinik saati belirleme ve ilan etme işlemi hukukidir ve
tarafımızca devam ettirilecektir.

6.                
Madde
13 de, önümüzdeki dönemde de performansa dayalı ödemede gene koruyucu hizmetlerin
(aşı, izlem, vs) ölçüt alınacağı görülmüştür.

7.                
Boşalan
birimlere yeni atamalar için, Halk Sağlığı Müdürlüklerine bir ay süre tanınmış,
gebelik ve askerlik gibi nedenlerle aile hekimliğine ara verenlere öncelik
tanınmış  iken, hastalık nedeniyle aile hekimliğine
ara veren ve bunun sonucunda aile hekimliği sözleşmeleri sonlandırılan aile
hekimi ve aile sağlığı elemanlarına öncelik-kolaylık tanınmamıştır. Hastalık ve
kazalar  gibi kendi ellerinde olmayan ve öngörülemeyen
nedenlerle çalışmaya ara vermek zorunda kalanların dışlanması, ahlaki ve
vicdani bulunmamıştır. Askerlik nedeniyle aile hekimliğine ara verenlerin
öncelikten yararlanması için aile hekimliğinde belli bir süre çalışması (bir
yıl olabilir) koşulunun getirilmesi, atamalarda daha adil dağılım
sağlayacaktır.

8.                
Kamu
dışından sözleşme ile Aile sağlığı elemanlarının alınmasında müdürlüğün
maliyenin görüşünü alarak oluşturduğu kotanın devam edeceği görülmüştür.

 

9. ASM lerin özelliklerini düzenleyen
maddelerde, gruplandırma kriterlerinden bazılarının tüm ASM ler için zorunlu
hale geldiği, bunun sonucu olarak gruplarındırma ölçütlerin 41 den 16 ya
indirildiği görülmüştür. ASM de bulundurulması zorunlu malzeme içine
defibrilatör , glukometre, santrifüj vb. ilave edilmiştir. Santrifüj cihazı
esasen laboratuar hizmetinin yapılabilmesi için gerekmektedir. Laboratuvar
giderleri halihazırda tarafımızca verilmediği, herhangibir kurumla anlaşmayı
biz yapmadığımız için giderler kaleminden değil, santrifüj cihazı
laboratuvar giderleri kaleminden müdürlük tarafından temin edilmeye devam
edilmelidir.

Diğer
önemli değişiklik ısı takip sistemlerinde olmuştur. Aşı dolabı ve ASM nin
bekleme ve kullanım alanlarının ısısını müdürlüğün uzaktan takip etmesi ve
kayda alması için iki adet ısı takip sistemi istemiştir. Aşılar için ısı
veri gönderimi dışında ortam sıcaklığı için ısı takip istenmesi mantıklı
değildir, aile hekimlerine ek yük
getirecektir. Ortam ısısı olağan ve olağan dışı denetimlerle izlenmeye devam
edilmelidir. Yeni yönetmeliğe uygun olarak bina şartları ve fizik alanlarla ilgili
eksiklerin tamamlanması için 1/1/2014 e kadar süre verilmiştir.  Ama asgari gereken malzemeler (defibrilatör
vb.) 24. Maddedeki teknik şartlar
içinde yer aldığından, eksikliklerin tamamlanması için herhangibir süre
verilmemiştir. Biran önce bunun için makul bir süre (1 yıl) verilmeli,bu süre
zarfında da sahanın sesine kulak verilerek hizmet standartlarını artırmayacak
malzeme istekleri geri çekilmelidir.

 

10 Aşıların korunması, soğuk zincir
kurallarına uyulmasına rağmen aile hekiminin elinde olmayan nedenlerle aşı
dolaplarının ısıları istenen değerlerin dışına çıkabilmekte ve müdürlüğün
talimatıyla aşı imhaları yapılmaktadır. Yaklaşık 4000 ASM nin bulunduğu Türkiye
Cumhuriyetinde aşı dolabı standardında soğutucu üretilmiyorsa, Sağlık Bakanlığı
veya Türkiye Halk Sağlığı kurumu aile hekimlerine akredite edilmiş bir soğutucu
öneremiyorsa, bundan kaynaklanan zararları aile hekimleri ödememelidir.

 

11.Aile hekimleri tüm önlemleri almasına
rağmen oluşan soğuk zincir kırılmalarında ceza uygulanan aile hekimleriyle  görüşülüp bu konuda hukuki süreç başlatılmalıdır

 

12.Yeni yönetmeliğin bir öncekinden en
önemli farkı eğitim araştırma ASM lerini düzenleyen maddeleridir. Sağlık
idaresi önümüzdeki dönemde üniversite ve eğitim hastanelerinin ASM açmaları
için gerekli düzenlemeleri bu yönetmelikte yapmıştır.  Madde 25(5) de:

Üniversitelerin aile hekimliği
anabilim dalları veya eğitim
ve araştırma hastaneleri aile
hekimliği klinik şefliklerinin
talebi, müdürlüğün
uygun görüşü ve
Kurumun onayı ile bir veya daha fazla aile sağlığı merkezi
eğitim, araştırma
ve hizmet amacıyla kullanılabilir.

Halen
aile hekimlerinin çalıştığı ASM lerin eğitim amacıyla kullanılması sırasında
mevcut aile hekimleriyle eğitim araştırma kurumu personeli arasındaki iş
ilişkisinin nasıl olacağı düzenlenmemiş( Masraflara katılım, ortak kullanım
alanlarından nasıl faydalanılacağı gibi). Eğitim araştırma ASM si
yapılacak  yerde çalışan aile
hekimlerinin onayının alınmaması da bir eksikliktir.

Boşalan
veya yeni açılacak aile hekimliği birimleri eğitim
kurumunun talebi üzerine yerleştirme
esasları dikkate alınmaksızın
asgari altı aydan önce asistanın
birimden ayrılmayacağı taahhüdü ile
birlikte eğitim aile hekimliği birimi olarak birinci fıkradaki
usule göre eğitim kurumlarına
tahsis edilebilir, denmektedir. Bu maddede yatırım yaptığımız, bir düzen
oluşturduğumuz ASM ye bir kişinin değil, bir kurumun gelip yerleşebileceğini
anlatıldığı, ancak bu kurumla ilişkilerimizin nasıl düzenleneceğinin
yönetmelikte yer almadığı görülmüştür. Eğitim
ASM’lerinin varolan ASM’lerden ayrı oluşturulması
gerekmektedir. Varolan ASM’deki birimler eğitim AHB olarak kullanılacaksa,ancak
mevcut aile hekimlerince enaz 2 dönem tercih edilmemiş olması şartı
aranmalıdır.

 

13..Sevk formlarını düzenlerken aile hekimlerinin neleri yapmak
zorunda oldukları yönetmelikte detaylı olarak yazmaktadır. Ancak ortak
gözlemimiz sevk formlarının dönüşünün olmadığıdır. Yönetmeliğin 28/3
maddesi gereği hastanelere yaptırım uygulanmış mı, ne kadar ceza verilmiştir? Bu
konuda bilgi edinme kanununa göre İSTAHED yazılı olarak bilgi istemeli, sevk zincirini
Sağlık Bakanlığı gerçekten çalıştırmak istiyor mu, gereğini yapıyor mu
öğrenilmelidir.

 

14. Tek birimli ASM’lerin gezici sağlık hizmet sırasında hizmet
vermeye devam etmesi zaten asgari şartların arttığı ve maddi olarak büyük
sıkıntılar yaşayacak bu birimler için 
yeni sıkıntılar yaratacaktır. Aile Hekimi ve ASE’nin ayrı ayrı aynı
bölgelere gitmesi masrafın, harcanan vaktin iki katına çıkması demektir. Aynı
zamanda ekip çalışmasıyla gerçekleştirilmesi gereken hizmetlerin yapılamayacağı
anlamına gelir. Artık ASM’lerin acil servis olmadığı anlaşılmalıdır. Poliklinik
ve diğer hizmetlerin randevu üsuluyle yapılması teşvik edilmelidir, bütün bu
nedenlerden ötürü tek birimlik ASM’lerin
gezici sağlık hizmeti sırasında açık kalması anlamsız olacaktır.

 

15..20.Maddede 3500 kişilik nüfusa 1 birim olacak şekilde
planlama yapılır ve gerektiğinde yeni birimler açılır denmesine rağmen,
İstanbul’un bazı ilçelerinde tüm birimler 4000 üstü nüfusa sahipken hala yeterince yeni birim açılmamasının
nedeni THSK tarafından açıklanmalıdır.

 

16.22. Maddeye göre ASM’lere her 3 hekim için ilave bir sağlık personeli
görevlendirilebilecektir. Bunların ödüllendirme
veya cezalandırma mantığı içine girmemesi için konunun objektif kriterlere dayanılarak açıklığa kavuşturulması gerekmektedir.
İmkanlar dahilinde her 3 hekim için 1 değil,
3 hekime kadar 1 ilave sağlık personeli görevlendirilebileceği şeklinde
maddenin değişmesi gerekmektedir.

 

17.24. Maddenin 6. Fıkrası gereğince
cari gider ödemelerinin gruplandırma mantığıyla ödenmeye devam edileceği
anlaşılmıştır, gruplandırma sisteminin değişip puantaj sistemine geçilebilmesi
için ödeme yönetmeliğiyle birlikte uygulama yönetmeliğindeki bu madde de
değiştirilmelidir. Ödeme yönetmeliğinde 
cari giderlerle ilgili fiziki şartlar ve donanım dışındaki kalemler de
belirlenip A sınıfı üzerinde bir cari gider alabilmenin yolu açılmalıdır.

 

18.-8. Maddenin 3.Fıkrasına göre il dışı ikamet değişikliği
yapanların 1 ay içinde aile hekimlerini seçmemeleri halinde kendilerine TSM
tarafından ulaşılıp yeni bir hekime kaydının yapılacağı belirtilmektedir. Hangi ildeki TSM nin bu işi takip edeceği,
taşınmayla ilgili bilginin TSM’ye nasıl ulaştırılacağı,il içi taşınmalarda ne
yapılacağı belli değildir.

 

19.Adli nöbetlerle ilgili Adli Tıp
Kurumunun hizmet vermediği illerde neler yapılacağı anlatılmış ama hala
İstanbul gibi ATK tarafından hizmet verilen illerde uygulamanın ne olacağı
netleştirilmemiştir. Bizce yerinde ölü muayenesi ;ATK nın hizmet verdiği
bölgelerde, mesai içi-dışı fark etmeksizin tamamen bu işin uzmanı olan Adli
Tabiplerce verilmelidir. Mevzuatlarımız da buna uygundur..

 

20.Çalışma saatlerini düzenleyen 10.
Maddenin azami 40 saatlik çalışmayı 
belirtmesi gerekmektedir. (Nöbetlerle birlikte bazı aile hekimlerinin
haftalık 70 saat çalıştırılması riski doğmuştur. )

 

21.Acil veya herhangi bir başka ad
altında aile hekimine nöbet tutturulması aile hekiminin performansını düşürecek
ve asıl işimiz olan birinci basamak hekimliği ile koruyucu hekimlik
hizmetlerini sekteye uğrayacaktır. Bakanlığımızdan beklentimiz defin
nöbetlerinin belediyelerce,adli nöbetlerin en azından Adli Tıp Kurumu’nun
hizmet verdiği illerde bu kurumca karşılanması için ilgili bakanlıklarla
iletişime geçmesi ve bize esas işimiz olan aile hekimliğine odaklanma fırsatı
tanınmasıdır.

 

Teşekkür: Bu çalışmanın yapılmasındaki
katkılarından dolayı değerli üyelerimiz Şükrü M. Gökalpay, Emir Kütük, Esra
Noyan, Aysan Susmuş Kaptanoğlu, Mustafa Tamur, Mustafa Gün, Çağdaş Ekim, Murat
Ünalmış, Ali Erbaş, Emrah Kırımlı, Demet Özkul ve Kutbettin Demir’e teşekkür
ederiz.

 

İSTANBUL AİLE HEKİMLİĞİ
DERNEĞİ (İSTAHED)

İNDİRMEK İÇİN TIKLAYINIZ