İSTAHED-SANAL ASM VE TEK HEKİMLİ ASM LERE İLİŞKİN RAPORUMUZ

(KONU:
Sanal ASM ve tek hekimli ASM sorunları. Sanal ASM masrafları,
İstifa sonrası yapılan harcamaların kime ait olduğu, ne
yapılması gerektiği, tek hekimli ASM’lerde harcamalar ve
sınıflandırma sorunları. Bu sorunlar için bugüne
kadar yaptıklarımız nelerdir? Çözüm önerilerimiz
neler?)

SANAL
ASM SORUNLARI

Aile
hekimliğine uygulamasına geçiş döneminde İstanbul’un
en büyük dezavantajı hazır (özel idareye bağlı)
sağlık ocaklarının sayısının az olması ve buna mukabil
hazırlanması gereken yeni yani sanal (şahıstan kiralık) ASM’ler
için uygun yerlerin bulunmasıydı.

Hazır
ASM’lerde (il özel idareye bağlı, belediyeye ait …vb) ofis
malzemeleri, tıbbi donanım v.s. için ek masraf
gerekmemiştir. Sağlık Ocağı dönemine ait kalite
standartları çalışması nedeniyle kurumlar %80-90 civarında
yeni ve kullanıma hazır idi. Ancak eski olduğu düşünülen
malzemeler aile hekimlerinin inisiyatifiyle değiştirildi.

Sanal
ASM sorunlarını ikiyeye ayırmak gerekir.

1.
YER BULMA VE TADİLAT

Sanal
ASM hekimlerinin eline verilen haritalarla bu süreç
başlamıştır. Kendi sorumlu bulundukları sokakların dahilinde
uygun bina arayan hekimler, ASM’deki hekim sayısı paralelinde
öncelikle büyüklüğü metrekare olarak uygun
olabilecek yer adayları aramış; Büyüklük
(metrekare) aşamasında yetersiz kalınırsa ister istemez aile
hekimleri daha az hekimli aynı bölge sınırlarında birden çok
ASM kurmak zorunda kalmışlardır. Bu da paylaşılacak masraf
oranını arttırmıştır.

İstanbul’un
çeşitli bölgelerine göre değişmekle birlikte
uygun yer bulmakta sıkıntılar yaşanmaktadır. Birçok
bölgedeki eski bina yapıları nedeniyle metrekare uygunluğu ,
düz giriş ve/veya asansörlü bina bulmak oldukça
sıkıntılı olmaktadır.

ASM
olarak kiralık yer aradığınızda emlakçıların ve ev
sahiplerinin yaklaşımları hem maddi olarak raicin üstünde
talepler hem de kat maliklerinden ASM oluşumu için alınacak
izinler konusunda aile hekimlerini açısından olumsuzluk
olarak yansımaktadır. Özel muayenehane statüsünde
tutulduğumuzda kamu hizmeti veren yerlerde olanın aksine,
apartmandan çıkartılmamız konusunda dava açıldığında
kabahatli duruma düşülmektedir. Varlığımızı devam
ettirmek bu açıdan belediyelerce ya da Bakanlık
yetkililerince yeni uygulamalar düzenlenmediği takdirde uzun
vadede sıkıntılara yol açacaktır.

Daha
öncesinde sağlık merkezi olarak kullanımda olmayan bir dükkan
ya da konutu, ASM olarak iç dekorasyon açısından
düzenlemek ve tadilatlarını yaptırmak maddi olarak henüz
maaş bile almamış kişiler açısından çok ciddi
kredi borçlarına girilmesi zorunluluğu oluşturmaktadır.

Konut
sahibinin dekorasyon projesi aşamasında kalıcı değişiklikleri
istememesi sonucu kira kontratlarında yeri boşaltma aşamasında
ilk tutulduğu zamanki dekorasyona döndürülmesi
taahhüdü yer almasına, bu durum da yer değişikliği
gündeme geldiğinde aile hekimleri açısından yeni bir
masrafla karşı karşıya kalınmasına yol açmaktadır.

Bulunan
yer bir apartman dairesi olmak durumundaysa aynı kapıdan hastaların
girmesini önleyecek şekilde başka kapı açılması
taleplerleri ile karşılaşılmakta ve bu sorunun apartman
sakinleriyle çözülememesi durumunda o yer
kaybedilebilmektedir.

Çoğu
zaman bölgede üst sınıflandırmalar için gerekli
metrekare ve oda sayılarına sahip, metrekaresi uygun yer
bulunamamakta ya da bulunan mekanların kira–stopaj maliyeti ödenen
cari giderlerle karşılanamayacak kadar yüksek olmaktadır.
Sırf bu nedenle 1-3 arası aile hekimi tarafından açılan
ASM ler A ve B sınıfı olamamaktadır.

SINIFLAMA
DIŞI(E)
:
2999/2=1499.50X1.143(İSTANBUL
SATIN
ALMA
GÜCÜ
PARİTESİ)
=1.713,93
TL
D

SINIFI:
1713,93+(2999×0,1=299.90)
=2.013.83
TL
C

SINIFI:
1713,93+(2999×0,2=599,80)
=
2.313.73TL
B

SINIFI:
1713,93+(2999×0,35=1049,65
)
=2.763.58
TL
A

SINIFI:
1713,93+(2999×0,5=1499.50)
=3.213.43TL

Yukarıdaki
cari gider ödemesi tablosunda da görüldüğü
üzere bir tıbbi sekreterin maliyeti asgari ücret+sgk
pirimi 1000 tl ve üstü olup D-C arası kişi başı cari
gider artışı 300 tl’den 1-3 arası AHB olan yerlerde artış
gideri karşılamamaktadır. Bu da sınıflandırma başvurularında
yine olumsuzluk ve fırsat eşitsizliği yaratmaktadır.

Ev
sahipleri ile olası anlaşmazlık ya da apartmanca yaratılan
sıkıntılar sonrası yer değişikliği ihtimali düşünüldüğünde
sınıflandırmayı da kaybeden sanal ASM ler yeni yer kurmakta
çaresiz kalmaktadır.Bu nedenle bu konumlarda çalışmakta
olan aile hekimlerinden her geçen gün istifa dilekçesi
verenlerin sayısı artmaktadır.

Aile
hekimleri yer, m2, ev sahibi, apartman sakini gibi engelleri
aşabilirse ASM’si için istenen koşulları sağlamak üzere
bir ön proje çizme durumunda kalmaktadır. Bu projeler
duruma göre para karşılığında bir iç mimara da
çizdirilmek zorunda kalınabilmekte ve bu masraf da kurulum
aşamasında yaşanan maddi bir sıkıntı olarak karşımıza
çıkmaktadır.

Proje
il Sağlık Müdürlüğündeki bilirkişiler
tarafından onay alırsa tadilat süreci başlamaktadır.
Ustaların gelmemesi, malzeme bulunamaması gibi inşaat sektörünün
olası sorunları da çözümlenebilirse, ASM mekanı
kullanıma hazır hale geliyor ancak tüm bu süreçler
2-5 aydan önce tamamlanamamaktadır.

Tüm
bunların yanı sıra kiralık ASM’lerin bir de vergisel
sorumlulukları mevcut. Mesela stopaj vergisi için vergi
dairelerine gidip beyanda bulunmak, bu beyanı yapabilmek için
muhasebeci bulup onunla anlaşmak ve bir masraf kalemi daha eklemek
,elektrik, su, doğalgaz gibi faturaları kullanacağımız yerin bir
devlet kurumu statüsünde olacağını belgeleyip kabul
ettirerek üzerimize almak, internet bağlattırabilmek için
yoksa internet hattı çektirmek yaşanan sorunlardan
başlıcaları olarak karşımıza çıkmaktadır.

Tüm
bu sorunlar aşılarak kurum işler hale getirilebilmektedir.

2-
KURUM İÇİ TIBBİ VE OFİS DONANIMININ SAĞLANMASI VE
HİZMETİN YÜRÜTÜLMESİ AŞAMASINDAKİ SIKINTILAR

İkinci
aşamada aile hekimleri mecburi bulundurulması gereken malzemeler
listesini ellerine alarak Medikal malzeme satan dükkanları ve
ofis mobilyaları mağazalarını dolaşmaya başlamaktadır.
Malzemeler azar azar toplanıp kabaca yerleştikten sonra ortak
malzemeler, yapılan bir toplantı sonucu karar defterine de
yazılarak talimatlandırılmaktadır.

Ortak
malzemeler ile ilgili de bu aşamadan sonra ayrılan hekimin payına
düşen malzemelerin kullanımı için gereği halinde yeni
gelen hekimden devir ücreti talebi ya da yerine gelen olmazsa,
kalan aile hekimleri arasında bu masrafın karşılanması sıkıntısı
ortaya çıkmaktadır.

Kurulan
ASM tek AHB ise istifa halinde bölgeye yeni atanacak Aile Hekimi
bu aşamaları baştan yaşamak zorunda kalmakyadır çünkü
eski hak sahibi Aile Hekimi kendine ait yeri kira kontratı da kendi
üstüne olduğu için tüm malzemeleri ile
birlikte boşaltmaktadır. Sonuç olarak o bölge yeni
hekim atanarak süreç tamamlanana kadar hekimsiz ve
merkezsiz kalmaktadır.

Ayrıca
maddi problemlerin dışında işleyiş açısından da
sorunlar yaşanmaktadır. Tek hekimli ASM’lerde izin ve hastalık
dönemlerinde de ciddi sıkıntılar yaşanmaktadır. Bazen en
yakın ASM kilometrelerce uzakta olduğu için hem oradaki
hekimin sorumluluk almaya ikna edilmesinde hem de hastaların
ulaşımında sıkıntılar yaşanmaktadır. Kimi zaman bu nedenle
hekim yada aile sağlığı elemanı özlük hakkı olan
izini kullanamayabilmektedir.

Sanal
ASM Sorunları ile ilgili çözüm önerilerimiz:

  • Belediyeler
    ve/veya milli emlak kira raicleri üzerinden kiralanan yerlerin
    metrekare fiyatlarının çok çok üzerinde (ilçeye
    göre değişmekle birlikte aylık kişi başı 800-2000 tl)
    kiralar ödemekte olan sanal ASM lerin maduriyeti ancak ödenen
    kira+ stopaj değerleri göz önüne alınarak cari
    giderleri farklı oranlarda hesaplanarak ek ödemelerin
    yapılması ile çözümlenebilecektir.

  • Gereken
    malzeme
    ve
    donanımı
    satın
    almış
    ve
    3
    pozisyonlu
    bir
    ASM’deki
    D
    sınıfı
    Aile
    Hekiminin
    bireysel
    olarak
    aylık
    gideri
    ortalama
    olarak
    şu
    şekildedir:

a-
Kira+Stopaj
:
800-
1352
TL

b-
Doğalgaz,
Elektrik,
Su,
Telefon,
İnternet
:
200
TL

c-
Tıbbi
Sarf
malzemeleri
:
100
TL

d-
Personel
Gideri
:
880
TL

e-
Temizlik
Gideri
:
100
TL

f
–
Kırtasiye
Gideri
:
50-100
TL

g
–
Amortisman
Gideri
:
278
TL

h-
AHBS
yazılım
gideri
:
40
TL

ı-
Bina
Sigorta-Alarm
:
10
TL

i-Bina
aidat : 15 TL

i-
Damga
vergisi
:
75
TL

j-
ZMMS
:
35
TL

k-
Diğer
:
200
TL

TOPLAM
:
2800-
3.4350TL

Yukarıdaki
listede görüldüğü gibi bu ödemelerin
çokluğu nedeniyle C, B ve A sınıflarına müracaat
etmek için gerekli olan ek personelin masrafları verilen ek
ödeme ile yine 1-3 arası hekimli sanal ASM’lerce
karşılanamadığı için üst sınıflandırmalara
müracaat edilememektedir. Bu durum kamu binası kullanan
hekimlerle sanal ASM ler arasında fırsat eşitsizliği
yaratmaktadır. Bizim önerimiz sınıflandırma şartları, ASM
deki hekim sayısı ile birlikte kira-stopaj oranları da göz
önüne alınarak yeniden düzenlenmesidir. Ek oda ve ek
personel istekleri 4 ve üzeri AHB olan birimler için
gündeme gelmeli ve daha iyisi sınıflandırma kriteri olmaktan
çıkarılmalıdır.

  • Bugünden
    sonrası için sıfırdan açılacak sanal ASM’lerin
    ve yerini taşıyacak şahıstan kiralık yere çıkacak
    birimler için (taşınma istekleri İl Sağlık Müdürlüğünce
    uygun görüldüğü hallerde) de cari gider
    ödemeleri en az 10 ay yada tadilat bitip eski yerlerine
    dönecekleri süre boyunca en üst sınıftan yapılarak
    mağduriyet yaşamaları önlenmelidir.

  • İstifa
    sonrasında hali hazırda ASM’ye yaptığı giderler için
    kredi çekmiş ve ödemeleri devam eden hekimlerin o güne
    kadarki aldığı cari gider ödemeleri hesaplanıp fatura
    karşılığı borç tutarından düşülerek
    kendisine yerine gelen hekimin cari giderinden taksitli bir ödeme
    olarak ya da müdürlük tarafından bir ödeme
    kalemi açılarak bir nevi demir baş kaydı çalışması
    ile kendisine ödenmeli ve bu alanda hekimin ve hizmet alacak
    halkın yaşayacağı mağduriyetin de ortadan kaldırılması
    sağlanmalıdır.

  • Özellikle
    tek çalışan hekim ve aile sağlığı elemanın izin ve
    rapor döneminde yerine personel bulma problemi İl Sağlık
    Müdürlüğü tarafından maaştan kesinti
    yapılmaksızın çözülmesi konusunda çalışmalar
    yapılmalıdır.

  • Birden
    çok hekimin bir arada çalıştığı kurumlarda yazılı
    beyan üzerine bir hekimin birden çok hekim adına
    vekalet edebilmesinin de yolu açılmalı ve başkası yerine
    vekalet etmekteyken hastalanıp rapor alan hekimin maaş kesintisi
    yaşama problemi de ortadan kaldırılmalıdır.

  • Uzun
    vadede kentsel dönüşüm projeleri yapılan ilçeler
    başta olmak üzere Sağlık Bakanlığı ve belediyeler
    arasında yapılan protokoller uyarınca bölgenin ihtiyacı
    oranında uygun ASM binalarının yine belediyelerce yapılarak aile
    hekimlerinin bu binalarda hizmet vermesi sağlanmalıdır.Eski
    yerleşimi olan ilçelerde de il özel idaresine ait yada
    belediyelere ait uygun binaların aile hekimlerine kiralanması
    konusunda girişimlerin yapılmasını bekliyoruz.

PAYLAŞ